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Le: 18-12-11
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Dysménorrhées essentielles : les stratégies thérapeutiques.

Qu'elle soit essentielle ou secondaire, la dysménorrhée est un symptôme fréquent pour lequel nous disposons de stratégies antalgiques efficaces. La dysménorrhée définit les menstruations douloureuses avec crampes utérines précédant ou contemporaines de l'écoulement menstruel. Cette dysménorrhée peut être primaire ou secondaire à des lésions génitales.

 

Dr David Elia Gynécologue, Paris

 

EN BREF

1. Éliminer une pathologie organique (interrogatoire, examen clinique, bilan biologique, échographie, voire hystérographie et/ou coelioscopie).

2. Prescrire en première intention la CO ou les AINS selon vie sexuelle de la patiente.

3. Associer éventuellement CO et AINS.

4. En cas de succès, la thérapeutique sera maintenue.

5. En cas d'échec, il faut envisager une coelioscopie et s'il s'agit alors d'une dysménorrhée secondaire, traiter la cause au mieux.

Mais si la coelioscopie est normale, il s'agit d'une forme sévère de dysménorrhée primaire. Il faut avoir alors éventuellement recours aux moyens les plus agressifs : chirurgie ou antagonistes du calcium.

C'est un problème de santé publique

- 50 % des femmes se plaignent de dysménorrhée dont 10 % de formes invalidantes selon Dawood (1).

- 79 % des adolescentes seraient atteintes dont 18 % de formes invalidantes selon Robinson (2).

- Sur les 59,7 % des adolescentes d'un échantillon de 2 599 jeunes filles de 12 à 17 ans se plaignant de dysménorrhée, 14 % manquent fréquemment l'école en raison de douleurs pelviennes intenses (3).

- 600 millions d'heures de travail seraient perdues tous les ans pour cette seule raison aux USA (1).

- À 24 ans les jeunes femmes de l'échantillon de Sundell (étude prospective ayant porté sur des femmes toutes nées en 1962) sont encore 67 % à présenter une dysménorrhée dont 10 % ont une activité réduite en raison de la douleur. La sévérité de la dysménorrhée n'est associée ni avec la taille ou le poids, ni avec la durée des cycles ou la pratique d'un exercice physique. Par contre elle est significativement associée avec le tabagisme, l'âge de la ménarche et la durée des règles. La sévérité de la dysménorrhée est aussi significativement moins importante chez les femmes sous contraception orale ou ayant accouché au moins une fois versus les nullipares ou celles ayant eu FCS ou IVG (4).

Clinique algique

La douleur survient la veille, l'avant-veille ou les premiers jours des règles, disparaissant dès que l'écoulement est abondant.

Elle survient avec les premières gouttes, souvent maximale le premier jour et diminuant ensuite. Elle est parfois tardive n'apparaissent qu'aux 2e et 3e jours. Il s'agit d'un spasme continu d'intensité modérée à très forte (5). Elle apparaît lors de la première année de survenue des règles, classiquement lors de cycles déjà ovulatoires. Elle est médiane sus-pubienne, mais peut irradier vers le périnée, le rectum, les membres inférieurs, la région lombaire et l'abdomen, dans les cuisses et jambes et les lombes.

Les autres signes observés : nausées, migraines, vomissements, diarrhée, nervosité, lipothymies sont exactement ceux retrouvés lors de l'utilisation des prostaglandines en obstétrique.

Elle se renouvelle à chaque cycle mais peut aussi manquer ou changer d'intensité d'un cycle à l'autre. Elle est encore souvent vécue en silence, comme une fatalité avec laquelle il faudrait composer (6). Son intensité peut entraîner l'éviction scolaire ou professionnelle.

On oppose les dysménorrhées primaires dites fonctionnelles les plus fréquentes chez la jeune fille aux dysménorrhées secondaires avec cause organique sous-jacente (endométriose, infection, polypes utérins, myomes sous muqueux...).

Physiopathologie (7,8)

C'est une hypercontractilité utérine avec hypoxie utérine par réduction du flux vasculaire utérin et action directe des prostaglandines sur les terminaisons nerveuses.

1. Chute du taux de progestérone : synthèse de prostaglandines endométriales.

2. Hypersécrétion de prostaglandines par l'endomètre et action sur le myomètre ayant pour conséquences : - une élévation du tonus de base 10mmHg ; - une activité contractile utérine augmentée > 120 mmHg ; - Une augmentation de la fréquence de ces contractions ; - Une dysrythmie. Une stimulation pro-inflammatoire (traumatisme, cytokines...) conduit à la synthèse de PGE 2 et PGI 2 qui sont responsables d'une vasodilatation (générant rougeur et oedème), d'une sensibilisation des nocicepteurs à la bradykinine et l'histamine (responsables de la douleur) et de la fièvre (en coaction avec les cytokines IL1 et IL6).

La surproduction de prostaglandines est issue de la voie cyclo-oxygénase de type 2 (COX 2), isoforme inductible de la cyclo-oxygénase, ne s'exprimant qu'au sein du site inflammatoire.

Stratégies antalgiques

Nous nous intéresserons ici aux traitements des dysménorrhées essentielles considérant que les dysménorrhées organiques seront soulagées par la cure de l'étiologie en cause + la mise en oeuvre des antalgiques des 3 paliers de l'OMS.

La dysménorrhée essentielle est un symptôme encore insuffisamment traité et ce pour plusieurs raisons chez la jeune fille et la femme adulte (Tableau 1).

Les stratégies disponibles correspondent aux divers mécanismes envisagés de l'hyper contractilité utérine : les progestatifs ; les antispasmodiques ; la contraception orale ; les AINS ; l'écoute et le soutien.

Les progestatifs

Leur efficacité est reconnue de longue date. Du 16e au 25e jour : ils diminuent la motricité utérine en réduisant de manière significative les PGF2a. À privilégier en première intention chez l'adolescente qui n'a pas de vie sexuelle.

Les progestatifs macrodosés : administrés 21 jours sur 28, ils ont une efficacité équivalente à la pilule par une action anti gonadotrope.

Les antispasmodiques

On peut administrer le phloroglucinol ou le paracétamol si la dysménorrhée est discrète. En association aux AINS leur utilisation permet d'obtenir de meilleurs résultats.

La contraception orale

Son mécanisme d'action :

- probablement inhibition indirecte de la synthèse des prostaglandines endométriales grâce à l'atrophie endométriale ;

- la C.O. était devenue le traitement de référence : 90 % d'efficacité mais la « très minipilule » semble moins efficace ;

- choisir un estroprogestatif minidosé ;

- les contraceptifs oraux à climat progestatif dominant sont plus efficaces.

En cas de dysménorrhée persistante sous CO : - CO + AINS - CO plus dosée - Soit CO « non-stop » (sur durée plus ou moins longue).

Les AINS

Les AINS inhibent à la fois la COX 2 produisant ainsi leurs effets bénéfiques (effet anti-inflammatoire, antalgique) et la COX 1 générant ainsi une partie de leurs effets indésirables (pouvoir anti-agrégant plaquettaire allongeant le temps de saignement ; rôle délétère sur la muqueuse gastrique : gastrite, ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive ; baisse du flux sanguin rénal : insuffisance rénale) qui limitent leur utilisation.

Il est donc logique de préférer un produit à demivie plasmatique assez brève c'est-à-dire les dérivés propioniques : - flurbiprofène 100 à 150, 2 fois/24 h ; - ibuprofène 300 à 600 mg, 2 fois/24 h ; - fenamates : acide méfenamique 500, 3 fois/24 h ; - naproxéne 500 mg, 1 à 2 fois/24 h... La tolérance des AINS est habituellement bonne : une revue de 51 études contrôlées concernant 1 649 femmes (Owen, 1984) constate peu d'effet secondaire sauf pour l'indométacine avec une efficacité globale de 72 % vs 15 % vs le placebo.

En dehors de l'aspirine (non recommandée pendant les règles car elle augmente le flux menstruel en inhibant l'agrégation plaquettaire), les AINS sont toujours plus efficaces que le placebo et que le paracétamol et leur effet ne s'épuise pas au cours des cycles successifs.

Soutien psychologique

La dysménorrhée essentielle n'est sûrement pas une pathologie psychogène.

Mais la douleur a toujours une composante affective : l'information, l'explication de la physiopathologie et de son excellent pronostic, font partie intégrante de la thérapeutique.

Un soutien psychologique spécialisé peut néanmoins être nécessaire dans les dysménorrhées sévères rebelles aux traitements médicaux et sans explication au terme du bilan coelioscopique. Pas de conflits d'intérêt sur ce thème.

MODE D'EMPLOI DES AINS

Prescrivez dès le début des règles et pendant les 2 ou 3 premiers jours ou plus de la dysménorrhée Préférez ceux d'action analgésique plus rapide Respectez les contre-indications : ulcère gastrique, hémorragie digestive, pathologie rénale et hépatique, trouble de coagulation.

RÉFÉRENCES

1. Dawood MY, Current concepts in the etiology and treatment of primary dysmenorrhea Clin Obstet Gynecol. 1990 Mar ; 33 (1) : 168-78. 2. Robinson JC, Plichta S, Weisman CS, Nathanson CA, Ensminger M, Dysmenorrhea and use of oral contraceptives in adolescent women attending a family planning clinic. Am J Obstet Gynecol. 1992 Feb 166 (2) : 578-83 3. Klein JR., Litt IE., : Epidémiology of adolescent dysmenorrhea. Pediatric, 1981, 68 : 661-664 4. Sundell G, Milsom I, Andersch B. Factors influencing the prevalence and severity of dysmenorrhoea in young women, Br J Obstet Gynaecol. 1990 Jul ; 97 (7) : 588-94. 5. Elia D, Leridon H : Épidémiologie de la dysménorrhée, de nouvelles enquêtes en France, Reproduction Humaine et Hormones, 1996, volume IX : 2-12 6. Elia D., Tordjman G, Leridon H. : Premières règles : les débuts d'une corvée, Gyn Obs, 1987, 171 : 2-4 7. Sultan C.Rev Fr Gynecol Obstet. Dysmenorrhea in the female adolescent. Clinical, biological and therapeutic data, 1986 May ; 81 (5) : 253-6. 8. Sultan C, Jeandel C, Paris F, Trimeche S : Adolescent dysmenorrhea, Endocr Dev. 2004 ; 7 : 140-7 9. Mehlish DR, Ardia A, Pallotta T. Analgesia with Ibuprofen Arginate versus conventional Ibuprofen for patients with Dysmenorrhoea : a crossover trial 2003 ; Curr The Res; 64, 327-337.

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