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Le: 30-11-11
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Syndromes coronaires aigus : les émergences

Si la prise en charge des infarctus du myocarde est de plus en plus standardisée, par contre les urgentistes, les cardiologues et les médecins traitants sont confrontées à des notions nouvelles comme les « triggers », les comorbidités, en particulier le diabète, et surtout le long terme.


Le professeur Yves Cottin est chef du service de Cardiologie du CHU de Dijon Ses principaux points d'intérêt scientifique sont : . La prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA) . Les registres, en particulier le registre RICO depuis 2001 en Côte d'Or . Le SCA chez le diabétique . Les télomères et le SCA . La cardiotoxicité des anthracyclines Il est signataire de 200 articles indexés
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L'importance d'une stratification précoce 


Chez de tels patients, une stratification précoce joue un rôle central dans la stratégie thérapeutique et dans son coût en fonction du risque d'évènements ultérieurs. Différents scores de stratification ont ainsi été développés en utilisant des paramètres disponibles dès l'admission, comme les antécédents médicaux, les données cliniques, les informations issues de l'électrocardiogramme et les résultats des tests biologiques disponibles pour la prise en charge du patient. Les applications cliniques de ces scores représentent une aide importante pour l'orientation de la prise en charge médicale et permettent de proposer des stratégies plus agressives, et surtout plus précoces aux patients évalués à haut niveau de risque.
 
Evaluer le risque hémorragique 

L'équipe de Cochin rappelle la prise en charge spécifique des SCA à haut risque, mais surtout les auteurs mettent l'accent sur la balance risque-bénéfique. En effet, si l'évaluation du risque thrombotique est bien entrée dans la pratique, l'évaluation du risque hémorragique à court et long terme est sous utilisée mais néanmoins majeure. Le score le plus utilisé est le « CRUSADE » et ce dernier a été développé à partir d'une base de données de 71 277 SCA et validé sur 7 857 patients avec une échelle allant de 0 à 100. Ainsi, les saignements majeurs sont de 3,1 % pour les personnes à risque très faible (score ou = 20), de 5,5 % pour un risque faible (score 21-30), de 8,6 % pour un risque modéré (score 31-40), de 11,9 % pour le risque élevé (score 41-50) et de 19,5 % pour le risque très élevé (score 50). L'originalité de ce score est qu'il reste valide quelle que soit la stratégie antithrombotique et/ou l'approche invasive ou conservatrice. Par contre, l'évaluation à long terme du risque hémorragique reste plus controversée. Néanmoins, il est certain que ces nouveaux indicateurs sont nécessaires.

En effet, le nombre de patients sous bithérapie antiagrégante au long cours augmente mais également le nombre de patients recevant des AVK et des antiagrégants. Pour exemple, la fibrillation auriculaire (FA) reste une complication fréquente au cours du SCA. Si, à l'heure actuelle, les mécanismes sous-jacents de la FA dans l'ischémie myocardique restent incomplètement compris, ses impacts dans la prise en charge et la signification pronostique sont clairement démontrés. Ainsi, la sécurité et l'utilisation du traitement anticoagulant par voie orale reste un vrai problème pour le clinicien et des études expérimentales et cliniques sont nécessaires pour améliorer la compréhension et la gestion actuelles de la FA au cours du SCA.
 
Le diabète, facteur de risque de décès ou de complications

Au cours des SCA, le diabète est un facteur de risque de décès ou de complications. La mise au point de l'équipe de Montpellier nous donne une approche récente sur la double pathologie. Si la définition actuelle du diabète repose sur une glycémie à jeun > 7 mmol/L, une nouvelle catégorie est apparue : l'hyperglycémie à jeun non diabétique (HGND) entre 6.1 et 7 mmol/L par l'American Diabetes Association (ADA). Les résultats de larges cohortes montrent que l'HGND est associée à une surmortalité cardiovasculaire, suggérant l'existence de macro-angiopathies. Les données récentes montrent que le dépistage systématique de ces anomalies doit être réalisé. En effet, au cours du SCA : a) 21 % des patients sont des diabétiques connus, b) 17 % des patients étaient des diabétiques mais non connus avant l'accident coronaire aigu et c) 15 % des patients présentent une HGND. C'est donc au total 53 % des patients qui ont des anomalies de la glycémie à jeun et la mortalité cardiovasculaire hospitalière est deux fois plus élevée chez les patients présentant une HGND que chez les patients non diabétiques (8 % vs 4 %, p = 0.049). Ces patients, à la phase aiguë, présentent également une augmentation significative de chocs cardiogéniques et d'arythmies ventriculaires.
 
Une notion majeure pour le clinicien : les phénomènes « déclencheurs »

L'infarctus du myocarde est lié à la rupture des lésions athérosclérotiques, et cette rupture est liée à la composition spécifique de la plaque qui la rend vulnérable, mais d'autres facteurs comme une infection aiguë, une augmentation de l'activité sympathique, une élévation excessive de la pression artérielle ou l'exposition à une variété de médicaments sont nécessaires pour déclencher l'événement. Mais pour le clinicien, au-delà des cas cliniques et des histoires de chasse, la notion de « trigger » est majeure. Les publications sont de plus en plus nombreuses et importantes sur ces phénomènes « déclencheurs » : c'est l'objectif de la mise au point du Docteur Boge.

Enfin, un autre challenge pour le cardiologue est le long terme, avec la nécessité d'une réévaluation de nos connaissances et de nos thérapeutiques. Pour illustrer ce point, dans Circulation, une équipe du Minnesota, a réévalué les patients avec SCA diagnostiqués entre 1979 et 2006 et a mis en évidence une association entre le SCA et les fractures ostéoporotiques qui augmentent régulièrement sur cette longue période. Cette tendance est cohérente avec le déplacement des événements cardiovasculaires du post-SCA vers des événements non cardiovasculaires, ce qui souligne l'importance de nouvelles données épidémiologiques du SCA mais surtout de la nécessité de stratégies globales et pas uniquement cardiovasculaires.

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêt avec les données publiées dans cet article.
 
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