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Le: 17-11-11
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L'hypertension artérielle non contrôlée

Devant une HTA non contrôlée, identifier le ou les mécanismes en jeu, parmi les causes classiques, permet d'adapter le programme éducatif en ciblant les points qui font défaut. L'éducation permet de réduire l'inertie médicale et de renforcer l'observance des patients en les responsabilisant.

Avec le concours du Pr Claire Mounier-Véhier, Médecine vasculaire et HTA, CHRU de Lille, Coordonnatrice Scientifique de HTA Vasc Nord-Pas-de-Calais.

Connaître, enseigner et vérifier les objectifs tensionnels

Expliquer au patient les objectifs et les modalités de titration de son traitement pour mieux suivre les recommandations (HAS 2005, ESC 2009)

L'HTA se définit par une PA > 140/90 mm Hg, cet objectif doit être connu des soignants et des hypertendus.

L'HTA est « non contrôlée » si les chiffres ne se normalisent pas sous mono-, bi- ou tri-thérapie.

L'HTA « résistante » persiste sous une trithérapie qui associe à doses maximales tolérées un bloqueur du système rénine angiotensine, un antagoniste calcique et un diurétique thiazidique (et non un diurétique de l'anse). Un avis spécialisé et la recherche d'une HTA secondaire sont justifiés. Les véritables résistances concernent moins de 10 % des hypertendus.

 

Rechercher une cause 
Du fait de la prévalence de l'HTA, une minorité d'hypertendus bénéficient d'un programme d'éducation thérapeutique structuré. Si la maladie est mal contrôlée, les causes de l'échappement doivent être identifiées pour adapter la prise en charge.
Les mesures hygiéno-diététiques sont elles mises en pratique ?
Le traitement est-il pertinent et bien toléré ?
Quelle en est l'observance ? (questionnaire du CFLHTA),
Le patient accepte-t-il de se prendre en charge ?
 
Un syndrome d'apnée-hypopnée obstructives du sommeil ou SAHOS (questionnaires Berlin ; Epworth) a-t-il été recherché ? Il s'agit d'un facteur très fréquent de mauvais contrôle tensionnel (80 % des HTA résistantes).
 
Renforcer la démarche éducative
Une fois la ou les causes identifiées, l'éducation, personnalisée, doit être adaptée au niveau de risque cardiovasculaire en mettant à nouveau l'accent sur les règles hygiéno-diététiques et/ou le traitement.
Le diagnostic éducatif permet de contractualiser les objectifs (définis par le patient avec le soignant) qui, atteints ou non, seront revus une fois le circuit éducatif accompli.
Réduire la consommation de sel et l'alcool
Maîtriser le poids
Favoriser l'activité physique régulière quotidienne
Réduire et arrêter le tabac
Travailler sur l'observance (mode d'action des médicaments, associations fixes, recommandations...)
Eduquer à l'automesure
A la recherche notamment d'HTA pseudorésistante ou masquée (HTA ambulatoire mais PA normale en consultation), l'automesure et la MAPA sont recommandées dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique, en rendant les patients acteurs de leur santé.
S'assurer que l'appareil d'automesure est utilisé correctement.
Au moins deux séances éducatives sont nécessaires pour :
Acquérir un appareil validé ;
Enseigner l'interprétation des chiffres et les modifications hygiéno-diététiques ou thérapeutiques qui en découlent ;
Indiquer la technique : mesure en position assise, après 5 minutes de repos, le brassard à hauteur du coeur, 3 fois le matin avant la prise des médicaments et 3 fois le soir avant le coucher, par périodes de 3 à 5 jours consécutifs séparées de 1 à 4 mois selon que le patient est contrôlé ou non. Dans l'idéal, demander au patient de faire un relevé de 3 jours sur les 2 semaines qui précèdent le renouvellement des ordonnances.
 

Montrer puis répéter la manoeuvre devant le soignant pour rectifier les erreurs

 

Apprendre à restituer les résultats (fiches pré-remplies, www.htavasc./fr ; www.cnlhta.org).

 

Préférer la MAPA si l'automesure n'est pas adaptée (trop anxiogène pour certains, bras trop fort, arythmie, évaluation de la PA nocturne (SAHOS...) ou au travail).

 

Impliquer davantage les patients... et le conjoint 

 

La dynamique de groupe créée lors des ateliers éducatifs, la responsabilisation, le dialogue avec son médecin profitent au patient qui est plus motivé, plus autonome, et qui s'estime davantage (perte de poids, remise en conditions physiques, resocialisation...).

 

Néanmoins, adhérer à long terme aux règles hygiénodiététiques est souvent difficile.

 

Associer le conjoint au programme éducatif semble intéressant, d'autant qu'il a souvent lui-même des facteurs de risques lié au mode de vie et à l'alimentation.

 

S'INSPIRER D'UN MODÈLE VALIDÉ

 

Parmi les structures développées en France, le réseau régional de santé HTA Vasc (www.htavasc.fr) est impliqué dans la prévention, le dépistage et l'éducation thérapeutique en lien étroit avec 200 médecins généralistes du Nord-Pas-de-Calais, qui sont au centre du parcours éducatif. Ils adressent leurs patients à HTA Vasc et sont tenus au courant (par classeur de suivi et courriers) du déroulement du programme éducatif. Celui-ci a lieu dans des centres sociaux de Lille sud et Arras. Il associe supports visuels, fiches d'information, classeur de suivi et un diagnostic éducatif réalisé au plus proche du domicile du patient et propose des ateliers éducatifs, animés par une éducatrice en santé, une infirmière ou une diététicienne.

Dr Véronique BARBAT-CAUCHIE
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