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Le: 15-04-12
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Insuffisance rénale : « le contrôle des facteurs de risque – tabac, anémie, hyperuricémie, LDL cholestérol élevé, HTA ou diabète – a un effet extrêmement favorable… »

A l'occasion de la présentation des résultats d'une étude française, ORACLE, montrant une prise en charge encore trop tardive de l'insuffisance rénale chronique en France, entretien avec le Pr Gilbert DERAY, Chef du service de Néphrologie à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris).

Insuffisance rénale : « le contrôle des facteurs de risque – tabac, anémie, hyperuricémie, LDL cholestérol élevé, HTA ou diabète – a un effet extrêmement favorable… »

 

Une étude sur le parcours du patient insuffisant rénal, l’étude ORACLE, révèle que la prise en charge reste trop tardive, malgré les progrès accomplis depuis 11 ans…

ORACLE est une étude rétrospective, observationelle, nationale, coordonnée par le service ICAR du service de néphrologie de la Pitié-Salpêtrière. Elle a inclus 720 patients, représentant tous les patients ayant débuté une dialyse entre le 1er avril 2009 et le 31 juillet 2009 dans un des 69 centres participants. Quel était l’état de ces patients lors de leur première consultation auprès d’un néphrologue ? Présentés pour la première fois en janvier lors des Séminaires Universitaires de Néphrologie de la Pitié, les résultats d’ORACLE ont été comparés à ceux d’une précédente étude menée en 1998. Certes, les patients viennent plus tôt qu’il y a 11 ans, puisque leur créatininémie moyenne est de 30 mg/l en 2009, contre 41 mg/l en 1998. Leur fonction rénale est donc meilleure, la clairance de la créatinine moyenne est passée de 23 ml/min en 1998 à 32 ml/min en 2009. Les néphrologues voient donc ces patients à un stade plus précoce de la maladie – mais c’est encore trop tard ! Les patients dont la clairance de la créatinine est comprise entre 60 et 30 ml/min sont suivis par le médecin traitant, le cardiologue et le diabétologue : c’est eux qui doivent mettre en place les mesures de prévention, pour préserver au mieux la fonction rénale de ces patients.

 

Quelle est la réalité épidémiologique de l’insuffisance rénale chronique en France ?

Trois millions de patients ont une insuffisance rénale en France, c’est-à-dire une fonction rénale correspondant à 60% (ou moins) de la fonction normale – soit une clairance de la créatinine (ou un débit de filtration glomérulaire) ≤ 60 ml/min. La très grande majorité de ces insuffisances rénales est liée à des anomalies métabolique : diabète, mais aussi surpoids, obésité, HTA et/ou dyslipidémies. Environ 10% des insuffisances rénales restent liées à une maladie génétique, immunologique ou inflammatoire : polykystose hépato-rénale, vascularite, connectivite, glomérulonéphrite, lupus ou certains cancers. Il faut aussi souligner le vieillissement des malades insuffisants rénaux, lié au vieillissement de la population.

 

Quelles sont les conséquences de l’insuffisance rénale ?

L’insuffisance rénale reste une maladie silencieuse, d’où un risque de diagnostic trop tardif. Les signes généraux de la maladie restent indirects : HTA, œdèmes, fatigue, anémie. On oublie souvent que le rein, ce n’est pas seulement un organe qui épure ! C’est aussi un organe qui fabrique des hormones comme l’érythropoïétine – d’où la fatigue et l’anémie des patients – et qui active la vitamine D – d’où un risque de problèmes osseux. C’est également l’organe le plus impliqué dans la régulation de la pression artérielle : d’où l’HTA fréquente liée à l’insuffisance rénale.

 

Comment améliorer le dépistage ?

Le dépistage de l’insuffisance rénale doit être précoce car il existe des moyens de retarder, voire de bloquer la dégradation de la fonction rénale. Ce dépistage doit être fait, notamment par le médecin généraliste, chez tous les patients à risque : essentiellement ceux qui présentent des désordres métaboliques, mais aussi ceux chez qui le médecin du travail a détecté une protéinurie, par exemple. Il repose sur le dosage de la créatinine et sur l’évaluation de la fonction rénale, par la formule de Cockcroft ou mieux par la formule aMDRD, plus précise. Dès que le patient a une formule ≤ 60 ml/min, un bilan doit être fait.

 

Quelles sont les mesures à mettre en place pour stabiliser la fonction rénale ?

Elles reposent sur la correction des facteurs de risque que sont, chez un patient insuffisant rénal, le tabac, l’anémie, l’hyperuricémie, un LDL-cholestérol élevé, une HTA et/ou un diabète. Le contrôle de ces facteurs de risque a un effet extrêmement favorable sur l’évolution de la maladie. Quelle que soit l’origine de l’insuffisance rénale, celle-ci se dégradera d’autant moins vite que ces facteurs seront contrôlés. Même lorsque l’insuffisance rénale est due à une maladie génétique comme la polykystose rénale, le contrôle de ces facteurs ralentira la progression de la dégradation de la fonction rénale : on gagnera des années avant l’entrée en dialyse ! Lorsque l’insuffisance rénale est liée à un désordre métabolique, on peut espérer stabiliser définitivement la fonction rénale en contrôlant ces facteurs. Ce sera évidemment d’autant plus facile que la fonction rénale sera moins dégradée, donc que le patient sera pris en charge tôt.

 

Comment inciter le patient à se prendre en charge ?

C’est une des grandes leçons de la médecine moderne : le patient est désormais au cœur de sa prise en charge. Il en est l’acteur, c’est pourquoi le médecin doit partager sa connaissance de la maladie et des moyens de prise en charge avec son patient. Dans mes consultations, je passe 3 minutes à examiner les chiffres des analyses avec le patient, et 30 minutes à faire avec lui une « éducation » sur les modes de vie favorables !

 

Florence ROSIER.

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